Há alguns meses, recebemos no escritório uma família em situação que, infelizmente, temos visto se repetir com frequência preocupante.
Dois irmãos, ambos diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), cada um com seus desafios particulares, estavam realizando intervenção multidisciplinar conforme as prescrições da neurologista que os acompanha há mais de cinco anos. As terapias vinham produzindo evolução documentada, e a recomendação médica era mantê-las por tempo indeterminado .
Até que a família recebeu uma comunicação do plano de saúde: a carga horária das terapias seria reduzida pois, uma “junta médica” que nunca esteve com aqueles beneficiários, nunca os examinou presencialmente e nunca observou suas necessidades individualizadas, teria concluído que as crianças precisavam de menos terapias.
Ao analisarmos a documentação, um dado saltou aos olhos.
Os irmãos têm necessidades diferentes. Graus de suporte diferentes. Prescrições diferentes, elaboradas individualmente pela médica que conhece cada um deles profundamente. Mas o parecer da junta médica estabeleceu exatamente a mesma intervenção multidisciplinar para os dois.
Duas crianças distintas, com quadros distintos, avaliadas por profissionais que nunca as acompanharam — e o resultado foi idêntico para ambas. Como se bastasse o diagnóstico para definir o tratamento.
O diagnóstico pode ser o mesmo, mas os beneficiários não são iguais. Qualquer profissional que atue com TEA sabe que tratamento de autismo que não é individualizado não é tratamento adequado.
O segundo problema estava no próprio procedimento.
A junta médica não é um instrumento que a operadora pode usar como bem entende. A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS estabelece um rito: a operadora deve comunicar a divergência técnica ao beneficiário e ao profissional assistente, e este deve participar da escolha do profissional desempatador.
No caso dos dois irmãos, segundo a documentação apresentada pela família, a neurologista assistente não foi previamente comunicada sobre a instauração da junta e não teve oportunidade de participar da escolha do desempatador.
Ou seja: não basta a operadora comunicar que houve “junta médica” e apresentar a redução como fato consumado. Se o rito da ANS não foi observado, o parecer nasce viciado.
A junta não pode fazer por via indireta o que a lei proíbe
Havia ainda um terceiro ponto importante a ser considerado.
Desde 2022, a regulamentação da ANS mudou profundamente a cobertura do tratamento do TEA. A RN nº 539/2022 garantiu o atendimento por prestador apto a executar o método/tecnica indicado pelo médico assistente. Na sequência, a RN nº 541/2022 eliminou os limites quantitativos de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
E em 2026 o Superior Tribunal de Justiça fechou a questão, ao julgar o Tema Repetitivo nº 1.295 (REsp nº 2.153.672/SP e REsp nº 2.167.050/SP), em que a Segunda Seção fixou a seguinte tese:
“É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar – psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional – prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista – TEA.”
Por ter sido firmada em recurso repetitivo, essa tese vincula os Tribunais de todo o país.
A conclusão é simples: se a operadora não pode limitar as sessões prescritas ao paciente autista, também não pode usar uma junta médica para restabelecer essa limitação. Chamar a redução de “parecer técnico” não muda a sua natureza.
O desfecho: Ação judicial com liminar concedida, junta médica afastada e tratamento integralmente custeado pela operadora de plano de saúde
Prevaleceu o que sempre sustentamos: quem define o tratamento é a médica que acompanha e conhece as crianças, seus históricos e suas evoluções e não uma avaliação padronizada que sequer as diferenciou uma da outra.
Para a família, o resultado significou algo imenso: as terapias continuam, na carga horária prescrita, sem interrupção do desenvolvimento das crianças.
