A cobrança de coparticipação pelos planos de saúde é admitida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), inclusive nos casos de internação psiquiátrica. No entanto, essa cobrança não é ilimitada nem automática. Para ser válida, ela precisa estar expressamente prevista no contrato e não pode, na prática, impedir o beneficiário de ter acesso ao tratamento médico indicado.
A coparticipação consiste no valor que o consumidor paga ao plano em razão da utilização de determinados serviços, como exames, procedimentos, cirurgias e internações. Em casos de internação psiquiátrica, é comum que as operadoras passem a cobrar coparticipação após o 30º dia de internação ou utilizem esse argumento para dificultar a continuidade do tratamento, alegando previsão contratual e autorização da ANS.
De fato, quando há cláusula contratual clara, a cobrança de coparticipação a partir do 31º dia de internação psiquiátrica pode ser considerada válida. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1032, fixou o entendimento de que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, limitada ao percentual máximo de 50% das despesas, nos casos de internação psiquiátrica superior a 30 dias por ano.
Apesar desse entendimento, parte relevante da jurisprudência e da doutrina vem reconhecendo que a aplicação de percentuais elevados pode gerar ônus excessivo ao consumidor, especialmente quando compromete a continuidade do tratamento. Nesse sentido, a 3ª Turma do STJ decidiu que, na ausência de critérios objetivos para limitar a exposição financeira do beneficiário, é razoável fixar a coparticipação em valor equivalente a uma mensalidade do plano, de forma que o desembolso mensal não ultrapasse o valor da contraprestação paga pelo titular (REsp 2.233.498/MG).
Diante desse cenário, o primeiro passo para quem enfrenta cobrança de coparticipação em internação psiquiátrica é analisar cuidadosamente o contrato, verificando se a cláusula existe, se está redigida de forma clara e se estabelece limites objetivos de cobrança. A ausência de transparência quanto a percentuais, valores ou critérios pode tornar a cobrança irregular.
Além disso, a orientação jurídica especializada é fundamental para avaliar se a coparticipação aplicada é abusiva no caso concreto. A depender da situação, é possível questionar a cobrança administrativa ou judicialmente, buscando limitar os valores exigidos e garantir o acesso contínuo ao tratamento de saúde necessário
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